Zdrowie filmu łzowego jest istotne dla osób z rogowaceniem
Osoby dotknięte keratoconusem (KC) są często zmuszone do noszenia soczewek kontaktowych w celu uzyskania funkcjonalnego widzenia. Niestety, noszenie soczewek kontaktowych przez wiele lat może mieć szkodliwy wpływ na powierzchnię oka i warstwy filmu łzowego, co ostatecznie zmniejsza tolerancję soczewek. Dlatego też, każda interwencja przedłużająca komfortowy czas noszenia soczewek kontaktowych powinna być agresywnie prowadzona. Film łzowy pokrywa powierzchnię oka, zapewnia nawilżenie i stanowi podstawową ochronę przed ciałami obcymi i infekcjami. Bez silnego i zdrowego filmu łzowego nie jest możliwe bezpieczne i komfortowe noszenie soczewek kontaktowych. W tym artykule opiszemy strukturę filmu łzowego i przedstawimy proste środki zaradcze, które mogą utrzymać go w zdrowiu przez całe życie.
Warstwy filmu łzowego
Film łzowy jest złożoną, trójwarstwową strukturą składającą się ze śluzu, wody i oleju. Na powierzchni rogówki i spojówki znajdują się komórki wyspecjalizowane w wydzielaniu lepkiej substancji śluzowej. Te tak zwane komórki gobleta wytwarzają warstwę mucynową łez, która tworzy interfejs typu "rzep" i umożliwia leżącemu nad nią wodnistemu składnikowi przyleganie do powierzchni oka bez jego zmywania.
Większa część filmu łzowego składa się z warstwy wodnistej, która jest wydzielana głównie przez gruczoł łzowy. Ta wyspecjalizowana struktura znajduje się w pobliżu brwi. Gruczoł ten stale wydziela niewielkie ilości wodnistego płynu, który zawiera również enzymy i przeciwciała pomagające zwalczać infekcje i wypłukiwać zanieczyszczenia.
Warstwa lipidowa jest ostatnią, najbardziej zewnętrzną warstwą łez. Jeśli film łzowy jest pierwszą linią obrony powierzchni oka, to warstwa lipidowa jest pierwszą linią obrony całego filmu łzowego i powierzchni oka razem wziętych. Ze względu na tę rolę, jest ona niezwykle ważna i pomaga stabilizować film łzowy poprzez zapobieganie parowaniu. Ta cienka, lipidowa warstwa jest uwalniana przez gruczoły meibomijne, które są zmodyfikowanymi gruczołami łojowymi znajdującymi się w górnej i dolnej części powiek. W każdej powiece znajduje się 20-30 gruczołów. Gruczoły te otwierają się na brzegu powieki i podczas pełnego mrugnięcia uwalniają na powierzchnię oka wydzielinę lipidową, która rozprzestrzenia się wraz z ruchem górnej powieki ku górze.
Każda z tych warstw ma swój udział w strukturze filmu łzowego, a problem z którąkolwiek z tych struktur (komórki nabłonkowe, gruczoł łzowy lub gruczoły meibomijne) będzie miał negatywny wpływ na odpowiednią warstwę łez.
Obraz 1 - Warstwy filmu łzowego na powierzchni oka i gruczoły meibomijne powiek. (Obraz dzięki uprzejmości TearScience™)
Problemy
z filmem łzowymPonieważ film łzowy jest tak cienki, każdy jego składnik jest niezbędny do utrzymania integralności łez jako całości. W przypadku niedoboru którejkolwiek z warstw filmu łzowego, film łzowy staje się niestabilny, a powierzchnia oka ulega podrażnieniu i może dojść do rozwoju klasycznych objawów suchego oka. Obejmują one pieczenie, kłucie, zaczerwienienie, łzawienie, zmęczenie i nietolerancję soczewek kontaktowych.
Niedobory w warstwie mucyny występują rzadko i są zazwyczaj wynikiem działania czynników chemicznych, termicznych lub bliznowacenia. Niedobór wody, głównie o etiologii związanej z gruczołem łzowym, jest również stosunkowo rzadki i może wynikać z przyczyn autoimmunologicznych i zapalnych, takich jak zespół Sjögrena. Najczęstsza przyczyna złego filmu łzowego związana jest z nadmiernym parowaniem naszych łez z powodu braku wystarczającej ilości wydzielin lipidowych z niefunkcjonujących lub niedrożnych gruczołów meibomijnych. Przyjmuje się, że wiele czynników przyczynia się do tego, że gruczoły te przestają działać optymalnie.
Jeden z nich związany jest z naszym zwyczajowym środowiskiem pracy. Siła nacisku wywierana przez mięśnie powiek, które kontrolują mruganie, jest niezbędna do wydzielania lipidów. Jednakże wykazano, że korzystanie z komputera lub noszenie soczewek kontaktowych ma negatywny wpływ na nasze nawyki związane z mruganiem, zarówno poprzez zmniejszenie liczby mrugnięć, jak i uczynienie ich mniej kompletnymi. W przypadku niepełnego mrugnięcia, górna i dolna powieka nie stykają się ze sobą. Negatywne konsekwencje takiego stanu rzeczy to: 1) gruczoły meibomijne nie uwalniają swojej zawartości lipidowej, 2) dolna część oka jest chronicznie wystawiona na działanie powietrza, co zwiększa stres parowania oraz 3) na brzegu powieki gromadzą się martwe komórki skóry, które mogą zatykać otwory gruczołów meibomijnych.
Kiedy zwiększone parowanie filmu łzowego występuje chronicznie, integralność całego systemu ocznego staje się zagrożona w czasie i problemy ze zdrowiem oka stają się trwałymi atrybutami. Stan ten znany jest jako dysfunkcja gruczołów Meibomian lub MGD i jest związany z 86% wszystkich osób cierpiących na suche oko.
Obraz 2 - Slajd histologiczny gruczołu Meibomian z zablokowanym kanałem końcowym
W wielu badaniach wykazano, że soczewki kontaktowe mają negatywny wpływ na integralność filmu łzowego. Po pierwsze, umieszczenie soczewki na oku powoduje podział łez na dwie części, określane jako film łzowy "po" (za) i "przed" (przed) soczewką.
Właściwości filmu łzowego po soczewce mogą się różnić w zależności od rodzaju noszonej soczewki. Na przykład soczewki miękkie i twardówkowe mają bardzo małą rotację filmu łzowego po soczewce. Może to powodować problemy związane z gromadzeniem się toksycznych odpadów i elementów bakteryjnych, które ostatecznie pogarszają stan powierzchni rogówki. Z kolei sztywne soczewki gazoprzepuszczalne są zaprojektowane tak, aby zapewnić znaczną wymianę łez za soczewką przy każdym mrugnięciu.
Na film łzowy przed soczewką ogromny wpływ ma również rodzaj materiału, z którego wykonana jest soczewka, jak również interakcja pomiędzy powierzchnią powiek a powierzchnią soczewki kontaktowej. Okuliści wiedzą, że bez zdrowego filmu łzowego wzrasta ryzyko nietolerancji soczewek kontaktowych. Częstotliwość występowania nietolerancji soczewek kontaktowych znacznie wzrasta, gdy pacjenci wchodzą w czwartą dekadę życia, głównie z powodu MGD spowodowanego wieloletnim złym nawykiem mrugania.
Pielęgnacja filmu łzowego
Na szczęście, proste działania mogą zapobiec i/lub ograniczyć nasilenie MGD lub pomóc w opanowaniu go, gdy już wystąpi. Tak jak szczotkowanie i nitkowanie zębów może zapobiec chorobom dziąseł, tak samo dbałość o pełne mruganie i higienę brzegów powiek może poprawić film łzowy i zapobiec problemom z nietolerancją soczewek kontaktowych.
Ponieważ częściowe mruganie jest silnie związane z rozwojem MGD, niezwykle ważne jest, aby obie powieki dotykały się podczas mrugania. Najlepiej jest to praktykować kilka razy w ciągu dnia, jak również podczas czytania lub korzystania z komputera.
Podobnie jak w przypadku nitkowania zębów, ważne jest również czyszczenie brzegów powiek za pomocą końcówki Q-tip nasączonej roztworem soli fizjologicznej lub odrobiną oleju mineralnego, delikatnie przeciągając końcówką Q-tip po brzegu powiek 10-20 razy każdej nocy. Najłatwiej jest uzyskać dolną powiekę.
Wreszcie, codzienne wykonywanie ciepłych okładów może dostarczyć ciepła do gruczołów Meiboma w celu zmiękczenia stwardniałego oleju, który może zatykać przewody gruczołów Meiboma. Ciepłe okłady muszą być wykonywane w sposób ciągły przez co najmniej 10 minut ze stałym ciepłem, aby osiągnąć temperaturę, która jest wystarczająca do stopienia oleju, który zatyka gruczoły. Zalecamy złożenie 5-6 małych ręczników lub chustek do twarzy w kształt prostokąta i zawinięcie ich razem w okrągłą wiązkę, podobną do wyglądu bułki cynamonowej. Ręczniki powinny być wilgotne, umieszczone w bezpiecznym dla mikrofalówki naczyniu z pokrywką i podgrzewane przez około 1 minutę i 50 sekund. Po wyjęciu należy odczekać minutę lub dwie, a następnie przystąpić do użycia najbardziej zewnętrznej ściereczki i przykrycia reszty. Wymień pierwszą ściereczkę po dwóch minutach i chwyć następny zewnętrzny najbardziej ręcznik z wiązki, kontynuując to, aż wszystkie ręczniki zostaną wykorzystane. W ten sposób można odpowiednio utrzymać temperaturę przez pełne 10 minut. Wysokie temperatury stosowane na powiece są przenoszone na rogówkę i bardzo często powodują tymczasową deformację, zjawisko charakteryzujące się przejściowym rozmyciem widzenia bezpośrednio po zastosowaniu kompresu. Dlatego tak ważne jest, szczególnie w przypadku pacjentów z keratokonozą, aby nigdy nie wywierać nacisku na gałkę oczną przy użyciu kompresu ani nie wykonywać masażu na powiekach zamkniętych oczu po zastosowaniu kompresu.
Staje się oczywiste, że MGD rozwija się u pacjentów w młodszym wieku. Z tego powodu, zanim pacjent zacznie odczuwać objawy, choroba może być obecna od dziesięcioleci. Rehabilitacja nie tylko samych gruczołów, ale także zmniejszenie powstałego stanu zapalnego powierzchni oka może wymagać znacznego czasu i wysiłku.
Meibografia jest techniką używaną do obrazowania gruczołów Meibomian. W przewlekłych przypadkach MGD obserwujemy nieprawidłowe zmiany w strukturze gruczołów, w postaci atrofii lub utraty tkanki gruczołowej i/lub poszerzenia gruczołów, gdzie zatkany materiał powoduje poszerzenie gruczołów. W ciężkich przypadkach rokowanie co do powrotu do zdrowia jest niepewne.
Ostrość widzenia, jaką zapewniają soczewki kontaktowe pacjentom z keratoconusem jest niezwykle ważna. Jednak możliwość komfortowego noszenia soczewek kontaktowych zależy od zdolności naszego organizmu do zapewnienia wystarczająco grubego ochronnego filmu łzowego. Poświęcenie niewielkiej ilości czasu dziennie na pielęgnację gruczołów Meiboma produkujących lipidy poprzez prawidłowe nawyki mrugania, złuszczanie brzegów powiek za pomocą patyczka Q oraz ciepłe okłady pomoże wydłużyć liczbę godzin, a ostatecznie liczbę lat, w których soczewki kontaktowe mogą być bezpiecznie i komfortowo noszone.
10/20/15
Amy Nau, OD
Korb and Associates, Boston, MA
Dopasowanie soczewek kontaktowych w przypadku rogowacenia, innych zaburzeń powierzchni oka i suchego oka
David Murakami, MPH, OD, FAAO
Tear Science, Inc.
Badacz, suche oko
